Inschrijven

Bent u op zoek naar een tandarts op Texel? U bent van harte welkom bij DenTex Tandartspraktijk. Onze praktijk staat open voor nieuwe patiënten.

U kunt zich eenvoudig aanmelden via het inschrijfformulier op deze pagina. Na ontvangst van uw aanmelding nemen wij contact met u op om in overleg een intakegesprek te plannen.

Tijdens dit eerste gesprek maakt u kennis met onze tandarts en bekijken we samen uw mondgezondheid, wensen en eventuele eerdere behandelingen. Zo zorgen we voor een goede start.

Heeft u vragen over de inschrijving of de procedure? Neem gerust contact met ons op. We helpen u graag verder.

Spoed- en pijnpatiënten adviseren wij om het volgende nummer te bellen: 0900 – 8602.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord