Inschrijven – DenTex – Den Burg

Inschrijven

November 2019:

U kunt via deze website verzoeken om ingeschreven te worden. Het contact voor een eerste oproep zal waarschijnlijk pas januari/februari 2020 plaatsvinden. Dan krijgt u een bevestiging  of u ingeschreven kunt worden.

Niet-Nederlandssprekende patiënten verzoeken wij voor een tolk te zorgen. (Foreigners: please organize a translator)

Om uw aanvraag bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.